| Faire une croix dans la case vous correspondant | Pas du tout
1 | Faiblement
2 | Un peu
3 | Assez
4 | Beaucoup
5 | Extrêmement
6 |
| 1 Suis-je émotif, sensible aux remarques, aux critiques d'autrui ? | | | | | | |
| 2 Suis-je colérique ou rapidement irritable ? | | | | | | |
| 3 Suis-je perfectionniste, ai-je tendance à ne pas être satisfait de ce que j'ai fait ou de ce que les autres ont fait ? | | | | | | |
| 4 Ai-je le coeur qui bat vite, une transpiration élevée, des tremblements, des secousses musculaires, par exemple au niveau du visage, des paupières ? | | | | | | |
| 5 Est-ce que je me sens tendu au niveau des muscles, ai-je une sensation de crispation au niveau des mâchoires, du visage, du corps en général ? | | | | | | |
| 6 Ai-je des problèmes de sommeil ? | | | | | | |
| 7 Suis-je anxieux, est-ce que je me fais souvent du souci ? | | | | | | |
| 8 Ai-je des manifestations corporelles comme des troubles digestifs, des douleurs, des maux de tête, des allergies, de l'eczéma ? | | | | | | |
| 9 Suis-je fatigué ? | | | | | | |
| 10 Ai-je des problèmes de santé plus importants comme un ulcère à l'estomac, une maladie de la peau, un taux élevé de cholestérol, de l'hypertension artérielle, un trouble cardio-vasculaire ? | | | | | | |
| 11 Est-ce que je fume ou bois de l'alcool pour me stimuler ou me calmer ? | | | | | | |
| 12 Est-ce que j'utilise d'autres produits ou médicaments pour me stimuler ou me calmer ? | | | | | | |
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| Total général | |