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Nom :
Prénom :
Date :
| Faire une croix dans la case vous correspondant | Non pas du tout
1 | Faiblement
2 | Un peu
3 | Assez
4 | Beaucoup
5 | Extrêmement
6 |
| 1. Ai-je subi, tout au cours de ma vie, des situations traumatiques (Décès, perte d'emploi, déception amoureuse, etc.) ? | | | | | | |
| 2. Suis-je en train de vivre une situation traumatique (Décès, perte d'emploi, déception amoureuse, etc.) ? | | | | | | |
3. Est-ce que je subis une surcharge de travail fréquente ou permanente ?
Ou/et suis-je souvent pris dans l'urgence ou/et existe-t-il une ambiance très compétitive dans mon emploi ? | | | | | | |
| 4. Mon travail ne me convient pas, il ne correspond pas à ce que je souhaiterais faire ou/et est source d'insatisfaction, me donne l'impression de perdre mon temps. Au maximum, me déprime. | | | | | | |
| 5. Ai-je des soucis familiaux importants (Couple, enfants, parents, etc.) ? Est-ce que ma famille est plus un poids qu'un réconfort ? | | | | | | |
| 6. Suis-je endetté, ai-je un revenu trop faible par rapport à mon mode de vie, est-ce que cela me cause du souci ? | | | | | | |
| 7. Ai-je beaucoup d'activités extra-professionnelles, et sont-elles source de fatigue ou de tensions (Associations, sports, etc.) ? | | | | | | |
| 8. Ai-je une maladie ? Coter sa gravité ou l'importance de la gêne pour vous. | | | | | | |
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| Total général | |
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